Formulaire d’exclusion pour le DOCS Formulaire d’exclusion pour le DOCS Je ne peux pas ou ne souhaite pas participer à la campagne de dépistage du cancer du sein pour la raison suivante : Nom Prénom Votre email Votre téléphone Date de naissance (jj/mm/aaaa) N° de sécurité sociale J'ai déjà effectué une mammographie des deux seins il y a moins de 2 ans : Date (jj/mm/aaaa) Dans ce cas, vous recevrez une nouvelle invitation 2 ans après la date de votre précédente mammographie. Je suis déjà suivie suite à un cancer du sein depuis le : Date (jj/mm/aaaa) Je suis actuellement suivie pour une anomalie détectée au niveau des seins. J'ai une surveillance médicale particulière pour le dépistage du cancer du sein prescrite par mon médecin parce que : J'ai dans ma famille des cas de cancers du sein et/ou des ovaires J'ai une prédisposition génétique J'ai eu une irradiation thoracique à haute dose pour un lymphome de Hodgkin Je ne souhaite pas réaliser ce dépistage cette fois-ci. Vous recevrez une nouvelle invitation dans 2 ans. Je ne désire plus recevoir d"invitation et me considère suffisamment informée concernant ce dépistage. Vous pouvez revenir à tout moment sur votre choix et nous contacter pour recevoir une nouvelle invitation. Δ
