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Pour toute demande d’information ou toute question relative à votre dépistage, merci de remplir le formulaire ci-dessous :



        QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉE PAR LE DÉPISTAGE DES CANCERS DU SEIN

        Si vous répondez à l’une des propositions suivantes par la réponse "oui" vous n’êtes pas concernée par la réalisation de l’examen de dépistage des cancers du sein.
        Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire.
        N’hésitez pas à contacter les équipes du centre si vous avez des questions sur la façon de répondre à ce questionnaire, ou à en parler à votre médecin.
        1 – Concernant vos antécédents personnels et familiaux
        2 – Concernant la réalisation d’examens
        3 – Concernant la réalisation du dépistage des cancers du sein

        SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DES CANCERS DU SEIN POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

        * Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier.
        ** Vous recevrez un courrier vous indiquant que votre demande a bien été prise en compte et vous rappelant les bénéfices du dépistage des cancers du sein et les risques à ne pas y participer. Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier.

          QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉ(E) PAR LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL PAR TEST IMMUNNOLOGIQUE DE RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES

          Vous n’êtes pas concerné(e) par ce dépistage dans les cas indiqués ci dessous.
          Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire.
          N’hésitez pas à contacter les équipes du centre si vous avez des questions sur la façon de répondre à ce questionnaire, ou à en parler à votre médecin.
          1 – Concernant vos antécédents personnels et familiaux
          2 – Concernant la réalisation d’examens
          3 – Concernant la réalisation du test de dépistage du cancer colorectal

          SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

          * Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier.
          ** Vous recevrez un dernier courrier vous indiquant que votre demande a bien été prise en compte et vous rappelant les bénéfices du dépistage du cancer colorectal et les risques de ne pas y participer. Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier ou un mail.

            QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉE OU NON PAR LE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

            Vous n’êtes pas concernée par ce dépistage dans les cas indiqués ci-dessous.
            Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire. N’hésitez pas à contacter les équipes du centre au 03.59.61.58.35 si vous avez des questions sur la façon de répondre à ce questionnaire.
            1 – Concernant vos antécédents personnels et familiaux
            2 – Concernant la réalisation d’examens

            SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

            * Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier.

            Conformément à la loi « informatique et libertés » et à la RGPD, vous pouvez exercer votre droit d’opposition ou droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le CRCDC Hauts de France : rgpd@crcdc-hdf.fr