Contact

Pour toute demande d’information ou toute question relative à votre dépistage, merci de remplir le formulaire ci-dessous :

Séléctionnez votre demande :

Je ne peux pas ou ne souhaite pas participer à la campagne de dépistage organisé du :

QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉE OU NON PAR LE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

Vous n’êtes pas concernée par ce dépistage dans les cas indiqués ci-dessous.
Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire. N’hésitez pas à contacter les équipes du centre au 03.59.61.58.35 si vous avez des questions sur la façon de répondre à ce questionnaire.

Nom

Prénom

Votre email

Votre téléphone

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

N° de sécurité sociale

1 – Concernant vos antécédents personnels et familiaux

Je n’ai pas ou plus de col de l’utérus (hystérectomie totale) et mon médecin a confirmé que je n’avais plus besoin de faire ce dépistage

Date de mon hystérectomie (année) :

J’ai été traitée (traitement conservateur) pour une lésion précancéreuse ou cancéreuse du col de l’utérus.

Date de traitement(année) :

2 – Concernant la réalisation d’examens

J’ai déjà réalisé un dépistage dans les délais recommandés en fonction de mon âge.

Date de mon dernier dépistage:

Indiquez le type de test :

Test HPV

Examen Cytologique

SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

Opposition temporaire :
je ne souhaite pas réaliser ce dépistage du cancer du col de l’utérus suite à cette invitation. Je serai donc invitée dans 3 ans ou 5 ans en fonction de mon âge (sauf en cas de dépistage réalisé dans l’intervalle)*

Opposition définitive :
je ne souhaite pas participer au programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus de manière définitive et me considère suffisamment informée concernant ce dépistage. Je ne serai plus invitée à ce dépistage*

* Il vous est possible de revenir à tout moment sur votre choix en nous adressant un courrier.

Conformément à la loi « informatique et libertés » et à la RGPD, vous pouvez exercer votre droit d’opposition ou droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le CRCDC Hauts de France : rgpd@crcdc-hdf.fr

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QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉE PAR LE DÉPISTAGE DES CANCERS DU SEIN

SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DES CANCERS DU SEIN POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉ(E) PAR LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL PAR TEST IMMUNNOLOGIQUE DE RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES

SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

QUESTIONNAIRE À REMPLIR POUR SAVOIR SI VOUS ÊTES CONCERNÉE OU NON PAR LE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS PARTICIPER AU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS POUR MOTIF PERSONNEL, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE CI-DESSOUS :

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